Число, месяц, год рождения _______________________________________
Представляется к увольнению с военной службы по __________________
__________________________________________________________________
(основание представления к увольнению)
Срок представления к увольнению __________________________________
Подлежит направлению на воинский учет в __________________________
(наименование
военкомата)
Выслуга лет составляет ________ лет ______ мес.
Прохождение военно - врачебной комиссии __________________________
__________________________________________________________________
(заключение ВВК, отказ от прохождения ВВК)
Обеспеченность жилой площадью по нормам жилищного законодательства
__________________________________________________________________
Отношение военнослужащего к увольнению ___________________________
(согласен, не согласен)
Просьбы военнослужащего: _________________________________________
__________________________________________________________________
Беседу провел ____________________________________________________
(воинская должность, воинское звание,
__________________________________________________________________
подпись, инициал имени, фамилия)
На беседе присутствовали: ________________________________________
(воинские должности, воинские звания,
__________________________________________________________________
подписи, инициалы имен, фамилии присутствовавших на беседе)
Подпись увольняемого военнослужащего _____________________________
"__" _____________ 20__ г.
-----
--------------------
> 1 2 3 ... 15 16 17