------+--------+-----------+-------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------+------------+--------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-----------+-------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-----------+-------------+---------+
¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ 100% ¦ ¦
L-------------------+--------+-----------+-------------+----------
10. Наименование основного вида деятельности _____________________
--T-T-T-T-¬
Код по ОКОНХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Руководитель организации ________________
(подпись)
Главный бухгалтер ________________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется на основе данных бухгалтерской отчетности за предыдущий год.
<2> Заполняется некоммерческими организациями.
Приложение N 3
к Порядку подтверждения основного
вида деятельности страхователя
по обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний, видов деятельности
подразделений страхователя,
являющихся самостоятельными
классификационными единицами
________________________________
(число) (месяц прописью) (год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДЕЛЕНИИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ В САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ЕДИНИЦЫ В СОСТАВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
Сведения о страхователе __________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской
Федерации ________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Основной вид деятельности, осуществляемый страхователем <1> ______
__________________________________________________________________
--T-T-T-T-¬
Код по ОКОНХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Сведения о самостоятельных структурных подразделениях,
осуществляющих виды деятельности, независимые от основного вида
деятельности страхователя <2>
--T-T-T-T-¬
_____________________________ код по ОКОНХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование подразделения, L-+-+-+-+--
вид деятельности)
--T-T-T-T-¬
_________________________
> 1 2 ... 3 4 5 6 7