¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+
---------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+
---------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+
---------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+
---------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
> 1 2 3 ... 33 34 35