"ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД" (утв. МПС РФ 01.05.1998 N ЦУВС-552) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.06.1998 N 1541)

br />
Начат "__" ______________ _____ г.
Окончен "__" ______________ _____ г.

----T-------T-------------T---------T-----T-------------T----------------------------¬
¦ N ¦Дата и ¦Фамилия, имя,¦Профессия¦Год ¦Причина отст-¦ Меры после отстранения от ¦
¦п/п¦ время ¦ отчество ¦ ¦рож- ¦ранения от ¦ рейса ¦
¦ ¦осмотра¦обследуемого ¦ ¦дения¦рейса +------T------T-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выдан ¦Госпи-¦Взят на¦Прочее¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦листок¦тали- ¦диспан-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетру-¦зиро- ¦серный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дос- ¦ван ¦учет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пособ-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
+---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+------+
L---+-------+-------------+---------+-----+-------------+------+------+-------+-------

Утверждаю: Согласовано:

Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно -
профилактического учреждения
_________________ (название) _________________ (название)
Ф.И.О. _____________________ Ф.И.О. _____________________
М.П. М.П.

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ

Бригаде в составе: 1. машиниста - инструктора ________________
2. фельдшера (медицинской сестры) _________
3. врача __________________________________

Провести "__" ____ года рейд наркологического контроля по
маршруту:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
(указать станции)

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЙДА НАРКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

-----------------------T---------T-------------------------------¬
¦ Ф.И.О. работника ¦Показания¦ Доставлен для медицинского ¦
¦ локомотивной бригады ¦ приборов¦освидетельствования в лечебно -¦<

> 1 2 3 ... 11 12 13