Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.02.2011 N 22-р "Об утверждении формы заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца"

________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя
(при подаче документов представителем заявителя) __________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на изменение или
прекращение ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца,
обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту
жительства (месту пребывания) в десятидневный срок.
Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.
_____________ _______________________________ _________________________
(дата) Подпись заявителя (расшифровка подписи)
(представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим даю свое согласие на обработку Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" (далее - Оператор) моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для целей оказания мне государственных услуг и социальной поддержки, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц.
Мое согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Оператору (далее - Персональные данные).
В случае если мои Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом действующего законодательства.
Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хране

> 1 2 3