РАСПОРЯЖЕНИЕ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и ФГУ "Центр госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге" от 15.09.2004 N 288-р/20 "О ПРОВЕДЕНИИ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА, НА БАЗЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"

Профпатолог __________________ М.П.

Приложение 3
к заключительному акту ПМО
от 200_ года

СПИСОК РАБОТНИКОВ С ВЫЯВЛЕННЫМИ ОБЩИМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРОФЕССИИ

---T--------T---------T----T-------------T----------------------------¬
¦N ¦ Ф.И.О. ¦Профессия¦Стаж¦Пункт приказа¦ Наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 90 ¦противопоказания (код МКБ Х)¦
+--+--------+---------+----+-------------+----------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+---------+----+-------------+----------------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--------+---------+----+-------------+-----------------------------

Приложение 4
к заключительному акту ПМО
от 200_ года

СПИСОК РАБОТНИКОВ С ВЫЯВЛЕННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ
В ДОПОЛНЕНИЕ К ОБЩИМ МЕДИЦИНСКИМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМ

---T--------T---------T----T-------------T----------------------------¬
¦N ¦ Ф.И.О. ¦Профессия¦Стаж¦Пункт приказа¦ Наименование ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 90 ¦противопоказания (код МКБ Х)¦
+--+--------+---------+----+-------------+----------------------------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------+---------+----+-------------+----------------------------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--------+---------+----+-------------+-----------------------------

Врач ЛПУ ___________________ М.П.

Приложение 5
к заключительному акту ПМО
от 200_ года

СПИСОК РАБОТНИКОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЯХ, САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ И ДИЕТИЧЕСКОМ ПИТАНИИ

----T---------------------T-----------T-----------------T------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Профиль ¦Профиль отделения¦N (описание)¦
¦ ¦ ¦ санатория ¦ (специалиста) ¦ диеты ¦
+---+---------------------+-----------+-----------------+------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------+-----------+-----------------+------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------+-----------+-----------------+-------------

Врач ЛПУ ____________________ М.П.

Приложение 6
к заключительному акту ПМО
от 200_ года

СПИСОК РАБОТНИКОВ, КОТОРЫМ УСТАНОВЛЕНЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДЫДУЩЕГО ПЕРИОДИЧЕСКОГО
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

----T---------------------T-----------T----------------T------

> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11 12