Распоряжение Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники от 27.09.2010 N 13-р "О внесении изменений в распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 18.12.2009 N 3-р"

ый пункт,
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания, срок пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию), вид(ы) ______________________________________________________
серия(и) _____________ номер(а) _____________ выдан(ы) ____________________
___________________________________________________________________________
(когда, кем)

----T---T---T---¬
ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+----

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________________
(окончанием подготовки,
___________________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения после самоподготовки)

К заявлению прилагаю:
1. Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _____________
_______________ серия _________________ номер _____________________________
категории (квалификации) ______________ получил(а) ________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ об окончании учебного заведения: вид __________________________
(свидетельство, диплом, аттестат)
серия _________________________ номер ____________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
3. Медицинская справка серия _____________________ номер __________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдана)
4. Водительское удостоверение, код, серия _________ номер ____________ дата
выдачи _______________________
5. ________________________________________________________________________

"__"_____________ 20__ г. Подпись __________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(выдать удостоверение, выдать временное разрешение, направить запрос,
___________________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, допустить к экзаменам, отказать
в выдаче удостоверения)

----------------T---------------T----------T---------------T--------------¬
¦ Экзамен по ¦ Экзамен по ¦ Экзамен ¦ Практический ¦ Открытые ¦
¦ эксплуатации ¦ безопасной ¦ по ПДД ¦ экзамен ¦ категории ¦
¦ ¦ эксплуатации ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---------------+----------+---------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+---------------+----------+---------------+---------------

Указанные данные и документы проверил _____________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора Гостехнадзора)

Приложение 3
к Административному регламенту

> 1 2 3 ... 30 31 32 33