Распоряжение Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники от 27.09.2010 N 13-р "О внесении изменений в распоряжение Гостехнадзора Санкт-Петербурга от 18.12.2009 N 3-р"

Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по исполнению
государственной функции приема экзаменов на право
управления самоходными машинами и осуществления выдачи
удостоверений тракториста-машиниста (тракториста),
а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия __________________________________ Имя ____________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серии ___________________ выдан __________________
__________________________________________________________ --------------¬
(дата выдачи, выдавший орган) ¦ ¦
__________________________________________________________ ¦ ¦
(наименование медучреждения, номер справки, дата) ¦ ¦
Прошел обучение по программе _____________________________ ¦ ¦
(категория СМ) ¦ ¦
__________________________________________________________ ¦ ¦
(наименование образовательного учреждения) L--------------
М.П.
инспекции
Гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия _________ N ____________ от "__" ___________ ____ г.
Серия _________ N ____________ от "__" ___________ ____ г.

"____" _____________ 200_ г. Личная подпись ______________________

---------------------------------------------------------------------------

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

-------T---------------T--------------T---------------T-------------------¬
¦ Дата ¦ Серия, ¦Разрешительные¦ Наименование ¦ Подпись ¦
¦выдачи¦N удостоверения¦ категории ¦ инспекции ¦ государственного ¦
¦ ¦ тракториста- ¦ ¦гостехнадзора, ¦инженера-инспектора¦
¦ ¦ машиниста ¦ ¦ выдавшей ¦ Гостехнадзора, ¦
¦ ¦ (тракториста) ¦ ¦ удостоверение ¦ печать ¦
+------+---------------+--------------+---------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------+--------------+---------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------+--------------+---------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------+--------------+---------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---------------+--------------+---------------+--------------------

Приложение 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных

> 1 2 3 ... 31 32 33