Постановление Правительства Ленинградской области от 29.12.2009 N 406 "О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 25 ноября 2004 года N 279 "Об утверждении Положения о порядке выплаты в Ленинградской области социального пособия и возмещения расходов на погребение умерших граждан отдельных категорий"

проживающего (проживающей) по адресу: _________
______________________________________________,
паспорт _______________________________________
_______________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
телефон _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью
моего(моей) ______________________________________________________________,
(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)
проживавшего(проживавшей) по адресу: _____________________________________,
который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не
подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).
Погребение умершего осуществлено за мой счет.
Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.
Против проверки представленных сведений не возражаю.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных
сведений.
Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения
социального пособия на погребение.
Приложение: справка о смерти.
_________________________ ____________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
"__" _________ 20__ г.

Заявление __________________________________ принято и зарегистрировано
(фамилия, инициалы заявителя)
в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на
погребение под N _______________.
______________________________ _____________ ________________________
(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, инициалы)
заявление)
"___" ___________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

РАСПИСКА
О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ
НА ПОГРЕБЕНИЕ

Заявление __________________________________ принято и зарегистрировано
(фамилия, инициалы заявителя)
в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на
погребение под N _______________.

______________________________ _____________ ________________________
(должность лица, принявшего (подпись) (фамилия, инициалы)
заявление)
"__" _____________ 20__ г.

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

Руководителю органа социальной защиты
населения от ________________________
(полное наименование
_____________________________________
специализированной службы,

> 1 ... 2 3 4 5 6