Постановление Правительства Ленинградской области от 29.12.2009 N 406 "О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 25 ноября 2004 года N 279 "Об утверждении Положения о порядке выплаты в Ленинградской области социального пособия и возмещения расходов на погребение умерших граждан отдельных категорий"

юридический и фактический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню
услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:
1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких
родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица,
взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

----T-----------------------T-----------T-----------T-----------T---------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Дата смерти¦ Дата ¦Номер, дата¦Стоимость¦
¦ ¦ умершего ¦ ¦захоронения¦ акта о ¦ услуг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦захоронении¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+----------

Перечисленные граждане проживали на территории ________________________
муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.
2. Мертворожденные дети по истечении 196 дней беременности, не имеющие
близких родственников, иных родственников, законного представителя или
иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

----T-----------------------T-----------T-----------T-----------T---------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Дата смерти¦ Дата ¦Номер, дата¦Стоимость¦
¦ ¦ умершего ¦ ¦захоронения¦ акта о ¦ услуг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦захоронении¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+----------

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами
внутренних дел:

----T-----------------------T-----------T-----------T-----------T---------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество ¦Дата смерти¦ Дата ¦Номер, дата¦Стоимость¦
¦ ¦ умершего ¦ ¦захоронения¦ акта о ¦ услуг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦захоронении¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦1 ¦Неизвестный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦2 ¦Неизвестный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+-----------+-----------+-----------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦

> 1 2 ... 3 4 5 6