ПРИКАЗ Комитета по труду и социальной защите населения Ленинградской области от 07.04.2004 N 35 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ПОСОБИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"

иям работников
бюджетной сферы Ленинградской
области, среднедушевой доход
которых ниже величины прожиточного
минимума, установленного
в Ленинградской области,
утвержденному приказом комитета
от 07.04.2004 N 35

ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ ОТ __________
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ПОСОБИЯ

Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу _____________________________________
____________________________________
(почтовый адрес с указанием индекса)

--------T-----------T------------------------------------------------¬
¦Паспорт¦Серия ¦ ¦
¦ +-----------+------------------------------------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦
¦ +-----------+------------------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
¦ +-----------+------------------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
L-------+-----------+-------------------------------------------------

в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской
области "О выплате пособия отдельным категориям жителей Ленинградской
области" от 12 февраля 2004 г. N 19 прошу назначить мне
ежеквартальное пособие.
Для назначения пособия представляю следующие документы:

------T--------------------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦Наименование документа ¦Количество ¦
¦ ¦ ¦экземпляров¦
+-----+--------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------------------------------------------+------------

Заявляю, что моя семья состоит из:

----T------------------------------------------T-------------T-------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, отчество члена семьи ¦Число, месяц,¦Степень¦
¦ ¦ ¦год рождения ¦родства¦
¦ ¦ ¦ члена семьи ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------------+-------------+--------
(заполняется при условии наличия в составе семьи родственников)

С указанными членами семьи _______________ совместное хозяйство.
(указать ведет либо не ведет)

_____________________________________________________________________

За период с "___" __________ по "___" __________ г. общая сумма
доходов моей семьи составила ___________________

> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 9 10 11