ПРИКАЗ Комитет по труду и социальной защите населения Ленинградской области от 01.03.2004 N 20 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ПОСОБИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ПЕНСИОНЕРОВ"

__
__________________________________________
(почтовый адрес с указанием индекса)

----------T--------------T------------------------------------------¬
¦ Паспорт ¦Серия ¦ ¦
¦ +--------------+------------------------------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦
¦ +--------------+------------------------------------------+
¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦ +--------------+------------------------------------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
L---------+--------------+-------------------------------------------

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской
области "О выплате пособия отдельным категориям жителей Ленинградской
области" от 12 февраля 2004 г. N 19 прошу назначить мне
ежеквартальное пособие.
Для назначения пособия представляю следующие документы:

-------T------------------------------------------------T-----------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Количество ¦
¦ ¦ ¦экземпляров¦
+------+------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------+------------------------------------------------+------------

Заявляю, что размер моей пенсии за ___________ 200_ г.
за ___________ 200_ г.
за ___________ 200_ г.
составляет ___________ рублей.
Состав моей семьи состоит из:

----T----------------------------------T--------------------T-------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Число, месяц, год ¦Степень¦
¦ ¦ члена семьи* ¦рождения члена семьи¦родства¦
+---+----------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------------+--------------------+--------
(Заполняется при условии наличия в составе семьи родственников)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Лиц, обязанных по
закону меня содержать, не имею.
Прошу перечислять мне пособие в _________________________________
_____________________________________________________________________
(указать номер счета и отделение Сбербанка России, его адрес
либо номер почтового отделения связи по месту жительства)

"___" __________ 200_ г. __________________________ подпись заявителя

Приложение 2
к Положению о порядке
назначения и выплаты пособия
отдельным категориям пенсионеров,
размер пенсии которых ниже
величины прожиточного минимума,
утвержденного приказом комитета
по труду и социальной защите н

> 1 ... 2 3 4 5 6 ... 7