Приказ МОФОМС от 31.12.2010 N 306 "О Временном порядке оплаты медицинской помощи в 2011 году"

_________________ руб.
(сумма прописью)

Руководитель Главный бухгалтер
М.П.
_________________ _____________________
(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"__" ___________ 201__ г.

--------------------------------
<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.

Приложение N 8
к Временному порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ
о расчете (об окончательном расчете)
за ______________ 201__ г.
(месяц)
СМО _____________________
(наименование)
Медицинская организация ________________________
наименование (юр. лица)

Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

-----T----------------------------T--------------¬
¦N ¦Акты экспертиз ¦Сумма (руб.) ¦
¦п/п +--------------T-------------+ ¦
¦ ¦N Акта ¦Дата ¦ ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-------------+--------------+
¦ИТОГО ¦ ¦
L---------------------------------+---------------

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС* (распоряжение от __________
N ____) ______________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)

Удерживается в счет погашения задолженности медицинской организации перед
СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению (Сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель СМО ___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ______________________ ________________
(ФИО) (подпись)
"__" _________ 201__ г.

--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза
страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату
окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так

> 1 2 3 ... 18 19 20 21