ПРИКАЗ МВД РФ от 02.11.2004 N 703 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ ПОЛИТИЧЕСКОГО УБЕЖИЩА" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.11.2004 N 6147)

___________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее
время. Указывается с согласия заявителя.)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-
либо психическим заболеванием ____________________________________
(если да, то указать, каким
заболеванием. Указывается
с согласия заявителя.)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ___________________________
(если да, то указать
__________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его
прохождение. Указывается с согласия заявителя.)

Обратный перевод с русского
языка сделан _______________________
(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)

II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

22. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а))
__________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена),
отчество супруга(и), дату и место рождения, гражданство __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака
(иного документа) ________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства
о расторжении брака (иного документа) ____________________________
22.4. Род занятия супруга ________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую
Федерацию:

---------------T---------T--------T--------T---------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Место ¦ Адрес пребывания ¦
¦ (имена), ¦ родства ¦ месяц, ¦рождения¦ в Российской ¦
¦ отчество ¦ ¦ год ¦ ¦ Федерации ¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+--------+--------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---------+--------+--------+----------------------

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве
его гражданской принадлежности (прежнего обычного
местожительства):

---------------T---------T---------T-------T---------------------¬
¦ Фамилия, имя ¦ Степень ¦ День, ¦ Р

> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 15 16 17