Распоряжение Минсоцзащиты МО от 16.07.2010 N 22-р "О внесении изменений в распоряжение Министерства социальной защиты населения Московской области от 12.12.2007 49-р "Об утверждении Административного регламента Министерства социальной защиты населения Московской области по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене, изъятию в установленном порядке социальных карт жителей Московской области"

--------+
+----+--------------------------------+----------------+------------------+
L----+--------------------------------+----------------+-------------------

--------------¬
Подпись заявителя: ¦ ¦
¦ ¦
Прошу выдать мне социальную карту. ¦ ¦
Согласен с сообщением сведений о моем ¦ ¦
праве на льготы для изготовления карты. L--------------
Достоверность сведений подтверждаю. Дата заполнения:
С правилами по выпуску и использованию ------------------¬
социальных карт ознакомлен, согласен Без подписи ¦ ¦
и обязуюсь их исполнять. анкета-заявка ¦ _______________ ¦
не принимается ¦ подпись ¦
¦ ответственного ¦
¦лица, заверяющего¦
¦ данные ¦
L------------------

линия отрыва
------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК БЛАНКА АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ (передается заявителю)

-------------------¬ ------------------------¬
Подразделение: ¦ ¦ Идент. номер: ¦ ¦
L------------------- L------------------------
Заявитель: Дата рождения:

Дата заполнения: Подпись сотрудника: ____________ /_________/".

> 1 2 3 ... 12 13 14