Постановление Правительства Москвы от 12.10.2010 N 919-ПП "О предоставлении гражданам платных социальных услуг государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы" (вместе с "Порядком и условиями оплаты гражданами платных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы")

_________________________________________________________

Дата заключения Подпись директора Центра

Приложение 3
к Порядку

ГУ Центр социального обслуживания
_________________________________
(наименование)
от гр. __________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения
_________________________________
Адрес регистрации _______________
_________________________________
Адрес проживания ________________
_________________________________
Телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных услуг,
предоставляемых на условиях полной оплаты, предоставить платные социальные
услуги гражданину _______________________, чьи интересы я представляю,
проживающему по адресу: ___________________, телефон ______________ и
зарегистрированному по адресу: _____________________
С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых
услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и
согласен(а).

Дата заполнения Подпись

Заключение директора Центра ___________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заключения Подпись директора Центра

> 1 2 3 ... 7 8 9