Приказ Департамента образования г. Москвы от 14.12.2010 N 1911 "Об утверждении форм заявлений об участии в едином государственном экзамене в городе Москве в период проведения государственной (итоговой) аттестации обучающихся"

подтверждаю.
Руководитель образовательного учреждения _____________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение 5
к приказу Департамента
образования города Москвы
от 14 декабря 2010 г. N 1911

Разрешение
на использование персональных данных для участия в едином
государственном экзамене

Я, _____________________________________________ проживающий(ая) по адресу:
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:
дата рождения ______________________, пол______ (М/Ж),
паспортные данные: серия ____________ N __________________,
образовательное учреждение _______________________________, класс ________,
а также результаты сдачи ЕГЭ
- в базе данных
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес образовательного учреждения)
__________________________________________________________________________,
- в базе данных
___________________________________________________________________________
(название и адрес окружного управления образования)
__________________________________________________________________________,
- в региональной базе данных ЕГЭ, формирование, ведение которой, а
также безопасность персональных данных в ней обеспечивается ГОУ ВПО
Московским институтом открытого образования (Авиационный пер, д. 6)
в целях организации процедур ЕГЭ, включая передачу в установленном
порядке оператору федеральной базы данных.
Также даю согласие на размещение на специальном информационном ресурсе
моих персональных данных, защищенных паролем, с целью оперативного
информирования о результатах ЕГЭ.
Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до
момента, когда истечет срок действия свидетельства о сдаче ЕГЭ. Настоящее
разрешение может быть отозвано в любой момент на основании заявления
родителей (законных представителей).

Прошу разместить отсканированные копии моих заполненных бланков
ответов ЕГЭ и результаты их проверки для личного просмотра в системе
дистанционной подготовки к ЕГЭ на базе Московского института открытого
образования. (Заполняется по желанию.).
Мой логин: _____________________

Подпись обучающегося _________ /______________________/ (Ф.И.О.)

Подпись родителей
(законных представителей) _________ /____________________________/ (Ф.И.О.)
_________ /____________________________/ (Ф.И.О.)
Дата заполнения разрешения ___________________________

> 1 2 3 ... 5 6 7