Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) "О Порядке оплаты медицинской помощи"

СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)

Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

--------------------------------T------T-------T---------T--------¬
¦Медицинская услуга ¦Кол-во¦ бз¦Сумма ¦Пациенты¦
+-------T-----T------------T----+ ¦Тариф ¦(руб.) ¦(чел.) ¦
¦Профиль¦Код ¦Наименование¦Ед. ¦ ¦(руб.) ¦ ¦<1> ¦
¦ ¦ ¦ ¦изм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------+----+------+-------+---------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 5 x 6¦ 8 ¦
+-------+-----+------------+----+------+-------+---------+--------+
¦Вид медицинской помощи и условия оказания ¦
+-------T-----T------------T----T------T-------T---------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----+------------+----+------+-------+---------+--------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------+---------+---------

Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)

Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_____________________ ____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

"__" _________ 200__ г.

--------------------------------
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).

Приложение N 7
к Порядку

Представлена в ________________________
(наименование СМО)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование ЛПУ (юр. лицо)

ОТЧЕТ <1> N ____
(по списанию средств)
за "____________" 200__ г.
(месяц)

Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____

------------------------------T------T-------T---------T------T-----------¬
¦Медицинская услуга ¦Кол-во¦ бз¦Сумма ¦ д¦Пациенты ¦
+-------T---T------------T----+ ¦Тариф ¦(руб.) ¦Тариф ¦(чел.) <2> ¦
¦Профиль¦Код¦Наименование¦Ед. ¦ ¦(руб.) ¦ ¦(руб.)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦изм.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---+------------+----+------+-------+---------+------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 = 5 x 6¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------+---+------------+----+------+-------+---------+------+-----------+
¦Вид помощи, условия оказания ¦
+-------T---T------------T----T------T-------T---------T------T-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

> 1 2 3 ... 18 19 20 21