Приказ МОФОМС от 07.12.2009 N 253 (ред. от 29.12.2009) "О Порядке оплаты медицинской помощи"

¦ ¦
+-------+---+------------+----+------+-------+---------+------+-----------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+---------+-------------------

Ксп ___________________
Сумма к списанию _________________________________________________ руб.
(сумма прописью)

В том числе СДФ: _____________ руб.

Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
______________________ ___________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

"__" _________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2, "3"
- СМО3).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).

Приложение N 8
к Порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ
о расчете (об окончательном расчете)
за _____________ 200__ г.
(месяц)
СМО _________________________________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ______________________________
(наименование учреждения
здравоохранения (юр. лица)

Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

------T----------------------------T---------------¬
¦N ¦Акты экспертиз ¦Сумма (руб.) ¦
¦п/п +--------------T-------------+ ¦
¦ ¦N акта ¦Дата ¦ ¦
+-----+--------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+--------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------+-------------+---------------+
¦ИТОГО ¦ ¦
L----------------------------------+----------------

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ___ N ___)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Удерживается в счет погашения задолженности учреждения здравоохранения
перед СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.

> 1 2 3 ... 19 20 21