Приказ Минздрава МО от 19.11.2009 N 771 "О совершенствовании медицинской помощи детям с нарушением слуха в Московской области" (вместе с "Методическими рекомендациями по организации деятельности лечебно-профилактических учреждений Московской области по проведению аудиологического скрининга детям")

нения
Московской области
от 19 ноября 2009 г. N 771

СПРАВКА
О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ
В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Наименование учреждения:
Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия: ________________ Имя: _______________ Отчество: __________________

Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка: ____________________

Адрес:
Наименование субъекта ____________________ Населенный пункт _______________
улица _________________, дом _________, кв. _________

Дата обследования _______________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________

Обследование проводил: Фамилия ____________ Имя _________ Отчество ________
Должность __________________________

Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 19 ноября 2009 г. N 771

СПРАВКА
О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ
В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Наименование учреждения:
Адрес учреждения:

Номер истории развития ребенка: ________________

Фамилия: ________________ Имя: _______________ Отчество: __________________

Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка: ____________________

Адрес:
Наименование субъекта ____________________ Населенный пункт _______________
улица _________________, дом _________, кв. _________

Дата обследования _______________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _________

Обследование проводил: Фамилия ____________ Имя _________ Отчество ________
Должность __________________________

Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

> 1 2 3 ... 7 8 9