Приказ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н "Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.07.2009 N 14427)

рай, область) (район)
_______________________________ ______________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления __________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства

------T--------T--------T-----T------T-------------------T---------------T---------¬
¦Срок ¦Срок, в ¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Води- ¦ Количество и ¦ Страховые ¦Класс, ¦
¦стра-¦течение ¦владель-¦рож- ¦тельс-¦ характер страховых¦ выплаты ¦зависящий¦
¦хова-¦которого¦цев, до-¦дения¦кое ¦ случаев ¦ ¦от нали- ¦
¦ния ¦владелец¦пущенных¦ ¦удос- +------------T------+-----T---------+чия стра-¦
¦ ¦допущен ¦к управ-¦ ¦тове- ¦урегулиро- ¦нахо- ¦осу- ¦пред- ¦ховых вы-¦
¦ ¦к управ-¦лению ¦ ¦рение ¦ванных ¦дящих-¦щест-¦стоящие ¦плат на ¦
¦ ¦лению ¦транс- ¦ ¦ +-----T------+ся на ¦влен-¦(заявлен-¦дату зак-¦
¦ ¦транс- ¦портным ¦ ¦ ¦ущерб¦ущерб ¦рас- ¦ные ¦ные, но ¦лючения ¦
¦ ¦портным ¦средст- ¦ ¦ ¦иму- ¦жизни ¦смот- ¦ ¦не опла- ¦договора ¦
¦ ¦средст- ¦вом ¦ ¦ ¦щест-¦и здо-¦рении ¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦вом ¦ ¦ ¦ ¦ву ¦ровью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------+--------+-----+------+-----+------+------+-----+---------+----------

б) о транспортном средстве

--------T--------------------------T---------------------T----------------¬
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, зависящий¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦ от наличия ¦
¦вания +-----------------T--------+--------T------------+страховых выплат¦
¦ ¦ урегулированных ¦находя- ¦осущест-¦ предстоящие¦ ¦
¦ +--------T--------+щихся на¦вленные ¦(заявленные,¦ ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦рассмот-¦ ¦ но не ¦ ¦
¦ ¦имущест-¦жизни и ¦рении ¦ ¦ оплаченные)¦ ¦
¦ ¦ву ¦здоровью¦ ¦ ¦ ¦

> 1 2 3 ... 6 7 8