Приказ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67н "Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.07.2009 N 14427)

указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
--------¬
любые водители (без ограничений) ¦ ¦
+-------+
только следующие водители ¦ ¦
L--------

----T--------T--------T---T-------------T----T-----------------T----------¬
¦ N ¦Фамилия,¦ Дата ¦Пол¦Водительское ¦Стаж¦ Количество ¦ Класс, ¦
¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦удостоверение¦ ¦страховых случаев¦зависящий ¦
¦ ¦отчество¦ ¦ ¦ (серия, ¦ ¦ в течение срока ¦от наличия¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер) ¦ ¦ действия ¦страховых ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предыдущего ¦ выплат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ договора ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+-----------

4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись) (ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

--------T-----------------------------------------------------------T-----¬
¦Базовая¦ Коэффициент ¦Итого¦
¦ставка +---------T--------T-----T--------T------T-------T----------+ ¦
¦ ¦террито- ¦наличия ¦воз- ¦сезон- ¦крат- ¦мощнос-¦применяе- ¦ ¦
¦ ¦рии пре- ¦или от- ¦раста¦ного ис-¦ко- ¦ти дви-¦мый при ¦ ¦
¦ ¦имущест- ¦сутствия¦и ¦пользо- ¦сроч- ¦гателя ¦грубых ¦

> 1 2 3 4 ... 6 7 8