Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2009 N 67н (ред. от 04.02.2010) "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком и объемом проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2009 N 13542)

_________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
наименование страховой медицинской организации
________________________________________________________________________
6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) ___________________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)

Дополнительная диспансеризация

--------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦
¦ +---------T-------T---------T-------+
¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Группа состояния здоровья <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------+-------+---------+-------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+---------+-------+---------+--------

--------------------------------
<*>
I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

----T---------------------------------------T-----------------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦
¦п/п¦ +--------T------T------T------+
¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+--------+------+------+------+
¦3 ¦Частота сердечных сокраще

> 1 2 3 ... 7 8 9