Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2009 N 67н (ред. от 04.02.2010) "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком и объемом проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2009 N 13542)

а ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации

-----------------T-----------------------------------------T--------------¬
¦ Дата ¦ 20__ г. ¦ Код по МКБ-X ¦
¦ установления +-----------------------------------------+ ¦
¦ ¦ Наименование заболевания ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------------------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------------------------------+---------------

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

--------------------------T--------T---------------------------T----------¬
¦Врач-специалист ¦ 20__ г.¦ Заключение (рекомендации) ¦ Подпись ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--------+---------------------------+----------+
¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+--------

> 1 2 3 ... 6 7 8 9