Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2009 N 934н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным взносам в Пенсионный фонд Российской Федерации, применяемых при осуществлении контроля за уплатой взносов по дополнительному тарифу для работодателей - организаций, использующих труд членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2009 N 15935)

¦ Данный расчет представлен ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 - представитель ¦ (код) L-+--
L-- плательщика взносов ¦ --T-T-¬
-------------------------------------¬¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
¦ ¦¦ L-+-+--
L-------------------------------------¦
(фамилия, имя, отчество полностью) ¦ с приложением --T-T-¬
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
Подпись ___ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦документов или L-+-+--
МП L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ их копий на
¦
Документ, подтверждающий полномочия ¦Дата --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
представителя ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------¬¦расчета <***> L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦ ¦¦
L-------------------------------------¦
¦ ____________ _______________
¦ (Ф.И.О.) (Подпись)

--------------------------------
<***> Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером удостоверяющего центра.

--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр.
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+--

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным взносам
по дополнительному тарифу

(в рублях)
---------------------------------------------T-------T--------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Взносы по ¦
¦ ¦строки ¦ дополнительному ¦
¦ ¦ ¦ тарифу ¦
+--------------------------------------------+-------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+-------+--------------------+
¦Остаток взносов по дополнительному тарифу, ¦ 100 ¦ ¦
¦подлежащих уплате на начало расчетного ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦
¦(+) задолженность, (-) переплата ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------+--------------------+
¦Начислено взносов с начала расчетного ¦ 110 ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦
+----------------T---------------------------+-------+--------------------+
¦в том числе за ¦ 1 месяц ¦ 111 ¦ ¦
¦последние три +---------------------------+-------+--------------------+
¦месяца отчетного¦ 2 месяц ¦ 112 ¦ ¦
¦периода +---------------------------+-------+--------------------+
¦ ¦ 3 месяц ¦ 113 ¦ ¦
¦ +---------------------------+-------+--------------------+
¦ ¦ итого ¦ 114 ¦ ¦
¦ ¦(с. 111 + с. 112

> 1 2 3 4 5