Приказ Минтранса РФ от 03.11.2009 N 193 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральным агентством морского и речного транспорта государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений личности моряка членам экипажей морских судов, судов смешанного (река-море) плавания и судов рыбопромыслового флота" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.02.2010 N 16230)

(наименования должности и судна, судовладелец)
___________________________________________________________________________
Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS _________________
(указать номер)
___________________________________________________________________________
(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)
Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ____________ _______________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(или об отказе в выдаче УЛМ)

Выдачу удостоверения личности моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное
зачеркнуть).

Выдано (оформлено) УЛМ
(ненужное зачеркнуть) <*> N RUS ____________ "__" _________ 20__ г.
(указать номер) (дата выдачи)

_______________________________________ _____________ _____________________
(должность лица, принявшего (подпись) (инициалы, фамилия)
решение о выдаче УЛМ)

"__" ___________________ 20__ г.
(дата)

УЛМ действительно до "__" ___________ 20__ г.

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N ________ порядковый N _____________

--------------------------------
<*> При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах N и дата выдачи УЛМ делается прочерк.

> 1 2 3 ... 28 29 30