Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.10.2009 N 847н "Об утверждении формы отчета (расчета), представляемого лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, порядка и сроков его представления" (вместе с "Порядком и сроками представления отчета (расчета) лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (форма-4а ФСС РФ)") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.12.2009 N 15607)

ата принятия ______________________

____________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)

Место для штампа

СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

Таблица 1

----------------------T------T--------------------------------------------¬
¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено <**> ¦
¦ года (сумма) <*> ¦строк +-------------------T-------T------T---------+
¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+------+---------+
¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
L---------------------+------+-------------------+-------+------+----------

----------------------------
<*> Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат
уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31
декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном
вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
<**> Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных
документов.

РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

> 1 2 3 4 ... 5