Приказ МЧС РФ от 18.09.2009 N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.10.2009 N 14969)

твом Российской Федерации.

Приложение N 1
к Порядку выдачи удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

ФОРМА

"Утверждаю"
____________________________________
(наименование должности руководителя
(заместителя руководителя) органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
____________________________________
_______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

----T----------T------------------T----------T-------T-------------T-------T--------T-------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦Место и время про-¦Основания ¦Паспор-¦Адрес места ¦Номер ¦Номер ¦Личная ¦
¦п/п¦ имя, ¦живания (прохожде-¦для внесе-¦тные ¦жительства ¦ранее ¦нового ¦подпись¦
¦ ¦отчество в¦ния военной служ- ¦ния в ре- ¦данные ¦(регистрации)¦выдан- ¦удосто- ¦гражда-¦
¦ ¦настоящее ¦бы) в населенном ¦естр учета¦ ¦(субъект Рос-¦ного ¦верения,¦нина и ¦
¦ ¦время <*> ¦пункте (край, об- ¦граждан, ¦ ¦сийской Феде-¦удосто-¦дата вы-¦дата ¦
¦ ¦ ¦ласть, район, на- ¦подверг- ¦ ¦рации, насе- ¦верения¦дачи ¦получе-¦
¦ ¦ ¦селенный пункт), ¦шихся ра- ¦ ¦ленный пункт,¦(кем и ¦<**> ¦ния ¦
¦ ¦ ¦включенном в ут- ¦диацион- ¦ ¦улица, дом, ¦когда ¦ ¦удосто-¦
¦ ¦ ¦вержденные Прави- ¦ному воз- ¦ ¦квартира) ¦выдано)¦ ¦верения¦
¦ ¦ ¦тельством Российс-¦действию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ской Федерации пе-¦вследствие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦речни населенных ¦ядерных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пунктов, подверг- ¦испытаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦шихся радиационно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦му воздействию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вследствие ядерных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦испытаний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
L---+----------+------------------+----------+-------+-------------+-------+--------+--------

--------------------------------
<*> При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.
<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".

> 1 ... 2 3 4 5