Приказ МЧС РФ от 18.09.2009 N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.10.2009 N 14969)

/>

Приложение N 2
к Порядку выдачи удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

ФОРМА

------------------------------------T-------------------------------------¬
¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦ Предъявитель удостоверения имеет ¦
¦ ------------- ¦ право на меры социальной поддержки, ¦
¦ гражданина, подвергшегося ¦установленные Федеральным законом "О ¦
¦ радиационному воздействию ¦ социальных гарантиях гражданам, ¦
¦ вследствие ядерных испытаний на ¦ подвергшимся радиационному ¦
¦ Семипалатинском полигоне ¦ воздействию вследствие ядерных ¦
¦ Серия СП N 000000 ¦ испытаний на Семипалатинском ¦
¦ ¦ полигоне" ¦
¦Фамилия ___________________________¦ ¦
¦Имя _______________________________¦Удостоверение бессрочное и действует ¦
¦Отчество __________________________¦ на всей территории Российской ¦
¦Населенный пункт __________________¦ Федерации ¦
¦___________________________________¦ ¦
¦___________________________________¦ Дата выдачи "__" __________ 20__ г. ¦
¦ ¦ ¦
¦с "__" __ 19__ г. по "__" _ 19__ г.¦Уполномоченный орган, выдавший ¦
¦ (время проживания) ¦удостоверение _______________________¦
¦ ¦_____________________________________¦
¦ ¦Должность уполномоченного лица ______¦
¦Суммарная (накопленная) эффективная¦_____________________________________¦
¦доза облучения _________ сЗв (бэр) ¦ ¦
¦ ¦_____________ ____________________¦
¦ ¦ (подпись) М.П. (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Удостоверение действительно при ¦
¦ ¦ предъявлении документа, ¦
¦ ¦ удостоверяющего личность ¦
L-----------------------------------+--------------------------------------

> 1 2 ... 3 4 5