Приказ Минобрнауки РФ от 14.09.2009 N 334 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 423" (вместе с "Порядком отбора органом опеки и попечительства образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных организаций, в том числе организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, для осуществления отдельных полномочий органа опеки и попечительства", "Порядком проведения обследования условий жизни несовершеннолетних граждан и их семей") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.12.2009 N 15610)

___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
L-- (попечителем)
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
L-- родителем
--¬
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
L--
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
--¬
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
L--
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку
(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________
(подпись, дата)

Приложение N 5

Утверждена
Приказом Министерства
образования и науки
Российской Федерации
от 14 сентября 2009 г. N 334

Форма

Бланк органа опеки и
попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование _______________________________________

> 1 2 3 ... 11 12 13 14