Приказ Минобрнауки РФ от 14.09.2009 N 334 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 423" (вместе с "Порядком отбора органом опеки и попечительства образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных организаций, в том числе организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, для осуществления отдельных полномочий органа опеки и попечительства", "Порядком проведения обследования условий жизни несовершеннолетних граждан и их семей") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.12.2009 N 15610)

_______________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___
этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

------------T------------T----------------T-------------T-----------------¬
¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Место работы, ¦ Родственное ¦ С какого ¦
¦ имя, ¦ рождения ¦ должность или ¦ отношение ¦ времени ¦
¦ отчество ¦ ¦ место учебы ¦ ¦ проживает на ¦
¦ (при ¦ ¦ ¦ ¦ данной жилой ¦
¦ наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ площади ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦

> 1 2 3 ... 12 13 14