Приказ Росздравнадзора от 30.12.2009 N 10761-Пр/09 "Об утверждении форм для регистрации предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства"

--------------------+
¦Срок действия РУ ¦ ¦
L--------------------------------------+-----------------------------------

---------------------------------------T----------------------------------¬
¦Лекарственная форма, доза ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Потребительская упаковка, ¦ ¦
¦количество в потребительской ¦ ¦
¦упаковке ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Код EAN13 ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Цена в валюте (для иностранных ¦ ¦
¦организаций-производителей) ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦Цена в рублях ¦(на дату подписания приказа) ¦
L--------------------------------------+-----------------------------------

Руководитель Росздравнадзора
или уполномоченное на то
должностное лицо Подпись Ф.И.О.

Начальник отдела, осуществляющего
регистрацию предельных отпускных
цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О.

Исполнитель Ф.И.О. номер телефона

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 N 10761-Пр/09

Заявление
о регистрации предельной отпускной цены
на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные
средства от "__" _____ 20__ г.

Заявитель _________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города),
адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)
Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик)
____________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес
электронной почты, контактное лицо (ФИО)

----T------------T---------T-------------------------T----------T-----------T----------¬
¦ N ¦Рег. удосто-¦Торговое ¦Лек. форма, доза - перв. ¦Цена за ¦Примечания ¦Аналоги ¦
¦п/п¦верение, ¦название ¦ упаковка, к-во в перв. ¦потреби- ¦ (условия ¦лекарст- ¦
¦ ¦дата; ¦лекарст- ¦ упаковке - вторичн. ¦тельскую ¦ поставки, ¦венного ¦
¦ ¦N лицензии, ¦венного ¦ упаковка, к-во во ¦упаковку ¦ платежа ¦средства ¦
¦ ¦дата ¦средства ¦ вторичн. упаковке - ¦(без НДС) ¦ и т.д.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ потреб. упаковка, к-во ¦(валюта) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в потреб. упаковке ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ /комплектность/ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+-------------------------+----------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------------+---------+-------------------------+----------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+---------+-------------------------+----------+---------

> 1 2 3