Приказ Минпромторга РФ от 16.11.2010 N 1029 "Об утверждении форм документов, связанных с формированием плана распределения наркотических средств и психотропных веществ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.12.2010 N 19262)

/> юридического лица ____________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы _____________ ______________ ___________
(должность) (фамилия, (подпись)
инициалы)

__________________ _______________
(номер телефона) (дата)

--------------------------------
<*> К заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.

Приложение 2
к Приказу Минпромторга России
от 16 ноября 2010 г. N 1029

(форма)

Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации

Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.

___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной
организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом
их распределения, уполномоченной организации)

------------------------------------T---------T--------------T------------¬
¦ Наркотические средства ¦ Единица ¦ Фирма- ¦ Количество ¦
¦ и психотропные вещества ¦измерения¦производитель ¦ ¦
+------------T----------------------+ ¦ ¦ ¦
¦наименование¦ форма выпуска, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дозировка, количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ единиц лекарственной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ формы в упаковке ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------------+---------+--------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------+----------------------+---------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------+--------------+-------------

Руководитель
федерального органа
исполнительной власти или
руководитель уполномоченного
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________ _______________

> 1 2 3 4