Приказ Минпромторга РФ от 16.11.2010 N 1029 "Об утверждении форм документов, связанных с формированием плана распределения наркотических средств и психотропных веществ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.12.2010 N 19262)

(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ ______________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

__________________ _____________
(номер телефона) (дата)

Приложение 3
к Приказу Минпромторга России
от 16 ноября 2010 г. N 1029

(форма)

Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации

Сведения
о планируемых объемах производства, изготовления,
переработки или ввоза на территорию Российской Федерации
наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
с правом их производства, изготовления, переработки, либо номер
и срок действия разовой лицензии на ввоз на территорию
Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ)

------------------------------------T--------------T----------T-----------¬
¦ Наркотические средства ¦ Вид оборота ¦ Единица ¦Количество ¦
¦ и психотропные вещества ¦наркотического¦измерения ¦ ¦
+------------T----------------------+ средства или ¦ ¦ ¦
¦наименование¦ форма выпуска, ¦психотропного ¦ ¦ ¦
¦ ¦дозировка, количество ¦ вещества ¦ ¦ ¦
¦ ¦ единиц лекарственной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ формы в упаковке ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------------------+--------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------+----------------------+--------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------------------+--------------+----------+------------

Руководитель
юридического лица __________________________________ _______________
(фамилия, инициалы) (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ ______________________ ____________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)

__________________ ___________

> 1 2 3 4