Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.02.2010 N 67н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.03.2010 N 16620)

______________
округ, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи _________________________
орган, выдавший паспорт ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Являюсь получателем:

--------------------------------------------------------------------------¬
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; ¦
¦L--- ¦
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; ¦
¦L--- ¦
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. ¦
¦L--- ¦
¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
L--------------------------------------------------------------------------

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии N ________
__________________________________________________________________________,
(номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)
в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления
трудовой пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ наличными денежными средствами через кассу фонда;
L--
--¬
¦ ¦ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
L--
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале ___________________, корр./сч. __________________________________
БИК _________________________ КПП _________________________________________
текущий счет N ____________________________________________________________

---------T----------------------------------------------------------------¬
¦Заполня-¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦ется в ¦________________________________________________________________¦
¦случае ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя ¦
¦подачи ¦ или доверенного лица) ¦
¦заявле- ¦Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи _______________¦
¦ния ¦орган, выдавший паспорт ________________________________________¦
¦законным¦Адрес места жительства _________________________________________¦
¦предста-¦________________________________________

> 1 2 3 4 ... 5 6