ПРИКАЗ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ, В СВЯЗИ С ПЕРЕХОДОМ НА МКБ-Х" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.10.1998 N 1628)

br /> МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _________ N ___________

(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ N _________)

Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.

Мертворожденный - 1 Умер на 1-й неделе жизни - 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________
__________________________________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц __________,
число ____, час. ____, мин. ____
4. Дата смерти: год ____, месяц __________, число __, час. __,
мин. ___
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________ район ____________ город - 1, село - 2 ______________
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома -
2, в др. месте - 3
8. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
9. Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __
10. Национальность матери ____________________________________
11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке - 2
12. Место постоянного жительства матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, область (край) ___________________________________
район ____________________ город - 1, село - 2 _______________
улица ___________, дом _________, кв. ___________
13. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже - 6
14. Место работы матери ______________________________________
15. Должность или выполняемая работа _________________________
16. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
17. Какие по счету роды ___________
18. Число предшествующих беременностей _____, из них
закончившихся живорождением _______, мертворождением ____________,
самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч.
по медицинским показаниям ________________________________________
19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2,
самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по
медицинским показаниям - 5
20. Продолжительность настоящей беременности ___ недель
21. Число посещений врача (фельдшера) ___
22. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое
лицо - 4
23. Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были -
указать, какие ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым
из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах
- 4
25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2
26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
27. Масса тела ребенка (плода) при рождении _____ г
28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см
29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1,
сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной
мускулатуры - 4
30. Оценка по шкале Апгар

> 1 2 3 ... 8 9 10 11