Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.02.2011 N 109н "О формах отчетности, предоставляемой органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в связи с осуществлением переданных полномочий Российской Федерации по оказанию отдельным категориям граждан государственной социальной помощи в части предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, а также бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2011 N 20177)

сти субъекта (подпись) (Ф.И.О.)
Российской Федерации

Главный бухгалтер ___________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Должность исполнителя _________ _________ ___________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (номер
телефона)
"__" __________________ 20__ г.
(дата составления)

М.П.

Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 февраля 2011 г. N 109н

Форма

Сведения,
необходимые для формирования системы учета получателей
услуги по санаторно-курортному лечению <*>

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Всего ______________________ граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым
(численность)
предоставлено ______________________ путевок на санаторно-курортное лечение
(количество)
за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________________ руб.

----T----------T----------T---------T----------T---------------T----------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦Категория,¦Пол граж-¦ Дата ¦ Наименование ¦Стоимость ¦
¦п/п¦ имя, ¦к которой ¦данина ¦ рождения ¦ учреждения, ¦путевки на¦
¦ ¦ отчество ¦относится ¦ ¦гражданина¦предоставившего¦санаторно-¦
¦ ¦гражданина¦гражданин ¦ ¦ ¦ услуги по ¦курортное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ санаторно- ¦лечение, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ курортному ¦руб. <***>¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечению (с ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанием дней ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пребывания ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданина в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ данном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждении) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦ ¦
+---+----------+----------+---------+----------+---------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L---+----------+----------+---------+----------+---------------+-----------

--------------------------------
<*> Сведения формируются в течение года и представляются уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации по запросам Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
<**> Отдельно указывается количество дней пребывания сопровождающего
лица в санаторно-курортном учреждении.
<***> Отдельно указывается стоимость путевки на санаторно-курортное
лечение, предоставленной сопровождающему лицу.

Должность руководителя
уполномоченного органа _________ _________ ________________________
исполнительной власти субъекта (подпись) (Ф.И.О.)
Российской Федерации

Главный бухгалтер ___________________ ________________________

> 1 2 ... 3 4 5 6