Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.02.2011 N 95н "Об утверждении форм предложений по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации, услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту, отчета об обеспечении в отчетном году за счет субвенций инвалидов техническими средствами реабилитации, услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту, сведений, необходимых для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.04.2011 N 20406)

-----

Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка
подписи)

М.П.

Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Квартальный отчет составляется нарастающим итогом по состоянию на 1 апреля, 1 июля, 1 октября текущего года, годовой отчет - на 1 января года, следующего за отчетным, и представляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
<2> Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<3> Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.

Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н

Форма

Сведения, необходимые для формирования системы
учета получателей технических средств реабилитации и услуг,
включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду,
протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических
изделий, услуг по их ремонту <1>
_____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Всего _______________ инвалидов, которым предоставлено ____________________
технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья,
подгузников _________________, за счет субвенций из федерального бюджета на
сумму ______________ тыс. руб. <2>
Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту
технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального бюджета
на сумму _______________ тыс. руб. <3>

Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные
компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников
за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб.
Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по
сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на
сумму ______________ тыс. руб. <4>

Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,
которым предоставлено _________________ протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета
на сумму ______________ тыс. руб. <5>
Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,
которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального
бюджета на сумму _____________ тыс. руб. <6>

----T--------T---------T---------T-------T---T----T-----T----------T---------T--------T------T------T-------T-----¬
¦ N ¦Фамилия,¦Реквизиты¦Страховой¦Рекви- ¦Пол¦Дата¦Адрес¦Реквизиты ¦Наиме- ¦Дата ¦Стои- ¦Наиме-¦Дата ¦Стои-¦

> 1 2 3 ... 11 12 13 14