Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.01.2011 N 21н "Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и порядка направления запроса, формы и порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации" (вместе с "Порядком направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица", "Порядком представления сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.02.2011 N 19932)

серия ___ номер ___ кем и когда
выдан
________________________________
Дата рождения __________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
Адрес места жительства:
________________________________
Контактный телефон: __(___)_____

Заявление <*>
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в
течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные
причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и
страхователю/территориальному органу страховщика,
представления их ----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименовани

> 1 2 3 ... 5 6 7