Приказ ФФОМС от 20.01.2011 N 16 "Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации" (вместе с "Рекомендациями по заполнению отчетов по формам N 1-ДД "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (МО) и N 2-ДД "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (ТФОМС)") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.03.2011 N 20309)

¦Медицинские организации, участвующие в¦ 20 числа ¦ ------------------¬
¦реализации приоритетного национального¦ месяца, ¦ ¦ Месячная ¦
¦проекта в сфере здравоохранения, ¦ следующего ¦ L------------------
¦территориальному фонду обязательного ¦ за отчетным ¦
¦медицинского страхования (ТФОМС) ¦ ¦
L--------------------------------------+--------------

--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------T-----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-----------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦ отчитывающейся организации по ОКПО ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------+-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L-------+------------------------------------------------------------------

Итоги дополнительной диспансеризации граждан

Таблица 1000

------------------T------------------------------------------------------------------¬
¦ Численность ¦ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан ¦
¦ работающих ¦ по группам состояния здоровья, чел. ¦
¦ граждан, ¦ ¦
¦ прошедших ¦ ¦
¦ дополнительную ¦ ¦
¦диспансеризацию, ¦ ¦
¦ чел. ¦ ¦
+-----T-----------+-----------T-------------T---------------T-------------T----------+
¦всего¦в том числе¦I группа - ¦ II группа - ¦ III группа - ¦ IV группа - ¦V группа -¦
¦ ¦осмотренные¦практически¦риск развития¦ нуждаются ¦ нуждаются ¦нуждаются ¦
¦ ¦специалис- ¦ здоровые ¦ заболеваний ¦ в доп. ¦ в доп. ¦ в ВМП ¦
¦ ¦тами выезд-¦ ¦ ¦ обследовании, ¦обследовании,¦ ¦
¦ ¦ных бригад ¦ ¦ ¦ лечении в ¦ лечении в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторно- ¦ стационарах ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических¦ субъекта РФ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условиях ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+-----------

Количество выездных бригад _____

> 1 2 3 ... 8 9 10