Приказ ФФОМС от 18.01.2011 N 10 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234" (вместе с "Порядком представления территориальными фондами обязательного медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", "Порядком ведения и представления реестров счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.03.2011 N 20073)

¦
¦(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Остаток неиспользованных средств на проведение¦ 5 ¦ ¦
¦диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях¦ ¦ ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной¦ ¦ ¦
¦ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб. <3> ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов¦ 6 ¦ ¦
¦на оплату расходов проведенной диспансеризации¦ ¦ ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и¦ ¦ ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в¦ ¦ ¦
¦предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс.¦ ¦ ¦
¦руб. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих¦ 7 ¦ ¦
¦в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,¦ ¦ ¦
¦находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦на текущий месяц, тыс. руб. ¦ 7.1 ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦за предыдущий год <4>, тыс. руб. ¦ 7.2 ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих¦ 8 ¦ ¦
¦в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,¦ ¦ ¦
¦находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты¦ ¦ ¦
¦заключения Договора <5> на текущий год до 1-го числа¦ ¦ ¦
¦месяца начала предоставления субсидий на проведение¦ ¦ ¦
¦диспансеризации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.1 ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+--------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.2 ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+-------+---------

Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Справочная информация указывается на дату представления заявки:

---------------------------------------------------------T-------T--------¬
¦Численность пребывающих в стационарных учреждениях¦ 1 ¦ X ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной¦ ¦ ¦
¦ситуации, согласно представленным медицинскими¦ ¦ ¦
¦организациями реестрам счетов после проведения медико-¦ ¦

> 1 ... 2 3 4 5 6 ... 7 8