ПРИКАЗ Минздрава РФ от 14.06.2001 N 215 "О НАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ И АМБУЛАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ" (вместе с "ПОРЯДКОМ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ И АМБУЛАТОРНО - КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.07.2001 N 2800)

левания (в каком возрасте) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) ______________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.
противорецидивное), указать, пользовался ли санаторно - курортным
лечением, сколько раз, где и когда _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Жалобы в настоящее время ______________________________________
__________________________________________________________________
6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др.
исследований (даты) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз основной _________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение

Санаторно - курортное лечение ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать название санатория, курорта, N путевки)

Место печати

Лечащий врач _________________________________________________

Зав. отделением ______________________________________________

Отрывной талон
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка

Фамилия, имя ребенка _____________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Находился в санатории ____________________________________________
__________________________________________________________________
с ____________________________ по ________________________________
Диагноз санатория: основной ______________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) __________
__________________________________________________________________
_________

> 1 2 3 ... 7 8 9