ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15.12.2000 N 967") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.07.2001 N 2828)

¦----------------------------¦
L-----------------------------

ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

_________ N _____ от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _____________ 3. Возраст __________________________________
(полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации,
__________________________________________________________________
учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
__________________________________________________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального
заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их)
постановки
7.1. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.2. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
7.3. _____________________________________________________________
_______________________________________________ ________ 20__ г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
заболевание или отравление _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный врач _____________________________________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
__________________________________________________________________

М.П.

Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________________________

Дата получения извещения "__" _________ 20__ г.
Подпись врача, получившего извещение __________ ________________
(И.О.Ф.)
__________________________________________________________________

Приложение N 2

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________
Министерство здравоохранения Медицинская докум

> 1 2 3 ... 16 17 18