ПРИКАЗ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ О РАССЛЕДОВАНИИ И УЧЕТЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, УТВЕРЖДЕННОГО ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 15.12.2000 N 967") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.07.2001 N 2828)

ентация _______
Российской Федерации
Наименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
дата
Печать учреждения

САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

_________________________ N _____
число, месяц, год

--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно -
гигиеническая характеристика".

1. Работник ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно -
гигиенической характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
наименование лечебно - профилактического учреждения,
юридический адрес, дата
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
полное наименование,
__________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с

> 1 2 3 4 ... 16 17 18