г. __________________________________
дата оформления справки подпись, инициалы, фамилия
должностного лица
М.П.
Приложение N 2
к пункту 4 Положения,
утвержденного Приказом МЧС России
от 24.04.2000 N 229
СПРАВКА
N ________
Выдана гражданину(ке) ____________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающему(ей) в населенном пункте _____________________________
наименование населенного
__________________________________________________________________
пункта, района, области
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
в период с _________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.
в том, что он (она) получил(а) накопленную эффективную дозу
облучения
_______________________________________________________ сЗв (бэр).
величину накопленной дозы указать цифрами и прописью
Сведения внесены на основании источников, указанных в
Положении о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча.
Главный государственный санитарный
врач Челябинской (Курганской) области ____________________________
подпись, инициалы, фамилия
"__" _______________________ 200_ г.
дата оформления справки М.П.
Приложение N 3
к пункту 8 Положения,
утвержденного Приказом МЧС России
от 24.04.2000 N 229
УТВЕРЖДАЮ
____________________________
подпись руководителя органа,
выдающего удостоверения
М.П.
"__" _______________ 200_ г.
ВЕДОМОСТЬ
ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ
ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ
В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК"
И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА
----T--------T-------------T---------------------T-------T-------¬
¦ N ¦Фамилия,¦Серия, номер ¦Основание для выдачи ¦Адрес ¦Личная ¦
¦п/п¦ имя, ¦удостоверения¦ (справка, когда и ¦регист-¦подпись¦
¦ ¦отчество¦ ¦ кем выдана) ¦рации ¦ ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+---------------------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-------------+----------
> 1 2 3 ... 6 7 8 9 ... 10