------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы невропатолога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦7. Данные дерматовенерологичес- ¦ ¦ ¦
¦ кого исследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы дерматовенеролога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦8. Данные исследования органа ¦правый ¦левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦ зрения: ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ цветоощущение (не различает ¦ ¦ ¦
¦ таблицы N N) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы окулиста ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦9. Данные исследования ЛОР- ¦справа ¦слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦ органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ дефекты речи ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------T------+------
> 1 2 3 ... 84 85 86 ... 102 103 104