--T-------+
¦ носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ барофункция ушей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦ функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦ аппарата (НКУК, ПКУК, качели ¦ ¦ ¦
¦ Хилова) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ рентгенография придаточных ¦ ¦ ¦
¦ пазух носа ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ дополнительные методы ¦ ¦ ¦
¦ исследования (аудиометрия, ¦ ¦ ¦
¦ калорическая реакция и др.) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы отоларинголога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦10. Данные исследования зубов и ¦ ¦ ¦
¦ полости рта: ¦ ¦ ¦
¦ жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ прикус ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ десны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ зубы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Диагноз: ¦ ¦ ¦
¦ Заключение ¦ ¦ ¦
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы стоматолога ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦11. Специальные исследования ¦ ¦ ¦
¦ а) результаты барокамерного ¦ ¦ ¦
¦ исследования: ¦ ¦ ¦
¦ характер испытания, оценка ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ результатов (при наличии ¦ ¦ ¦
¦ пониженной переносимости ¦ ¦ ¦
¦ указываются данные, ¦ ¦ ¦
¦ послужившие основанием ¦ ¦ ¦
¦ оценки) ¦ ¦
> 1 2 3 ... 85 86 87 ... 102 103 104