¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦ Дата, подпись, фамилия и ¦ ¦ ¦
¦ инициалы врача, проводившего ¦ ¦ ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------------+-----------------
8. Результаты освидетельствования
а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при
военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать
наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года:
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N ___) - _______ годен к
поступлению в (указать полное наименование военно-учебного
заведения).
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать
наименование военно-учебного заведения по подготовке летного
состава)
"__" _________________ 19__ года
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N ___) - _______ годен к
летному обучению.
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Приложение N 5
к Положению (п. 22, 58)
ФОРМА
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ КОМИССИИ
____________________________________________________
(наименование комиссии)
----T----------T---------T--------------T---------------T--------¬
¦ N ¦Фамилия, ¦ Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВЛК ¦Заклю- ¦
¦п/п¦имя, отче-¦и краткий¦тивного обс- ¦о категории ¦чение ¦
¦ ¦ство, год ¦ анамнез ¦ледования, ¦годности к ¦штатной ¦
¦ ¦рождения, ¦ ¦результаты ¦летной работе ¦ВЛК ¦
¦ ¦воинское ¦ ¦специальных ¦(летному обу- ¦(ВВК) ¦
¦ ¦звание, ¦ ¦исследований, ¦чению, руко- ¦ ¦
¦ ¦войсковая ¦ ¦диагноз (по- ¦водству поле- ¦ ¦
¦ ¦часть, ¦ ¦русски) и ¦тами, пара- ¦ ¦
¦ ¦специаль- ¦ ¦заключение ¦шютным прыжкам,¦ ¦
¦ ¦ность, ¦ ¦ВЛК о причин- ¦полетам), кате-¦ ¦
¦ ¦клас
> 1 2 3 ... 86 87 88 ... 102 103 104