комиссии
                            (Ф.И.О., адрес)
   
                        ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ
   
   Наименование организации - заявителя
   __________________________________________________________________
   Руководитель организации - заявителя
   __________________________________________________________________
   Телефон                    Телефакс
   __________________________________________________________________
   Адрес организации - заявителя
   __________________________________________________________________
   Банковские реквизиты
   __________________________________________________________________
   
       Прошу  аккредитовать  (наименование  клинико - диагностической
   лаборатории) на следующие виды исследований <*>.
       --------------------------------
       <*> Перечень исследований может быть дан отдельным списком.
   
       Заявитель  обязуется принять комиссию,  обеспечить условия для
   ее   работы   (проживание,   транспорт,   допуск   в  лабораторию,
   информацию, услуги по печатанию и размножению документов).
       Заявитель  гарантирует  оплату расходов комиссии,  связанных с
   процедурой аккредитации.
   
       Главный врач лечебно - профилактического учреждения
       ______________________________________________________________
       Заведующий клинико - диагностической лабораторией ____________
       Главный бухгалтер ____________________________________________
       Дата _________________________________________________________
   
   
   
   
   
   Приложение 2
   к Положению об аккредитации
   клинико - диагностических
   лабораторий
   
                               Утверждаю
   
   Руководитель
   (наименование лечебно - профилактического учреждения)
   __________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
   "__" __________________ 19__ г.
   
                                ПАСПОРТ
   
   __________________________________________________________________
         (наименование клинико - диагностической лаборатории)
   Заведующий клинико - диагностической лабораторией ________________
   __________________________________________________________________
                               (подпись)
   
   
   
   Форма 1 к Паспорту
   
   ИНФОРМАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ
   О КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
   
   1. Наименование клинико - диагностической лаборатории
   2. Юридический адрес
   3. Ф.И.О. заведующего КДЛ и его телефон
   4. Наименование лечебно - профилактического учреждения, в состав которого входит КДЛ
   5. Ф.И.О. руководителя лечебно - профилактического учреждения, телефон
   6. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за контроль качества в КДЛ
   
       Дата                      Заведующий клинико - диагностической
                                 лабораторией _______________________
   
   
   
   Форма 2 к Паспорту
   
   ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ,
   ВЫПОЛНЯЕМЫХ В КДЛ, ИХ ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НТД,
   ОБОРУДОВАНИЕМ И РЕАКТИВАМИ
   
   ---T------------------------T------------T-------T------------T----------T------------¬
   ¦NN¦Определяемый показатель ¦Используемые¦Принцип¦Используемые¦Используе-¦Используемое¦
   ¦п/¦и анализируемый материал¦  методики  ¦метода ¦  реактивы  ¦мые калиб-¦оборудование¦
   ¦п ¦                        ¦            ¦       ¦            ¦ровочные  ¦
>  1  ...  2  3  4  5  6  ...  7  8