ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомтруда СССР от 20.06.1978 N 202 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ О ДОМЕ ДЛЯ ПРЕСТАРЕЛЫХ И ИНВАЛИДОВ"

Имеются ли прямые родственники ____________
______________________________ (их адрес,
______________________________ возраст,
______________________________ семейное
______________________________ положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _____________________________________________
(постоянное, временное проживание)

в дом - интернат, т.к. нуждаюсь __________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната
ознакомлен(а).
Дата заполнения ________________ Подпись _____________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил
заявление зарегистрировал "___" ______________ 19__ г.
под N ______________
Инспектор ___________________
Заключение заведующего отделом _______________________________
__________________________________________________________________

М.П. Подпись






Приложение N 1-а
(Оформляется отделом
социального обеспечения)

В ___________ отдел социального обеспечения
от гр. ___________________________________,
проживающих по адресу: ____________________
___________________________________________
Место работы и заработок: отца ____________
___________________________________________
матери __________
___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим принять на пребывание в детский дом - интернат дочь
(сына) __________________________________________________________,
года рождения ______________________ числа ___________________,
месяца _________, т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в
уходе и обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из детского дома -
интерната ознакомлены.
К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник),
две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме),
индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение
медико - педагогической комиссии, анализ на RW, дифтерию и
кишечную группу.

Подписи родителей: ______________________
______________________

Заявление гр. ______________________
с приложением __________________________ документов принято
"__" ______ 19__ г. и зарегистрировано под N ________

Подпись инспектора ______________________
Заключение заведующего отделом _______________________________
__________________________________________________________________

М.П. Подпись _____________________






Приложение N 2
(Оформляется лечебно -
профилактическим учреждением)

МЕДИЦИН



> 1 2 3 ... 5 6 7

	Поделиться:	Tweet